利用两个引人注目的例子,肖恩·布雷迪表明,险死还生的态度有时会导致自满——灾难性的后果
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利用两个引人注目的例子,肖恩·布雷迪表明,险死还生的态度有时会导致自满——灾难性的后果。

在《哈佛商业评论》的一篇文章,题为如何避免灾难(1),探讨如何理解“险死还生”的原因,可以预测中发挥关键部分更重要的失败。

这篇文章,Tinsley,狄龙和马德森,检查失败从各种各样的行业,包括英国石油(BP)墨西哥湾的深水地平线石油井喷和苹果的信号强度差的问题后,在2010年发布的iPhone 4。

而失败的结构工程自然没有专门讨论,有趣的是检查如果靠近弹概念可以应用的结构工程专业更好地预测灾难性的失败。

险死还生的基本特点,提出了在这篇文章中,而且,在第2部分中,探讨了结构工程的应用前景。

险死还生的可以被定义为成功的结果,机会发挥了至关重要的作用(2)避免失败。换句话说,他们是存在潜在问题的情况下,有可能导致重大故障时受到一定的支持条件,但是,好运,到目前为止,阻止这样的启用条件发生。

这样的一个概念,当然,熟悉工作场所健康和安全的职业,通常需要工作场所倒闭事件被记录下来。

只是被视为事故即将发生,好运有发挥了关键作用在预防事故。

丰田


险死还生的概念显然说明了丰田在2009年面临的问题当一辆雷克萨斯轿车,丰田公司生产的,有经验的不受控制的加速问题和坠毁,导致死亡。

随后的调查发现潜在的问题与丰田的加速系统,导致撤军六百万辆,销售的损失20亿美元单独丰田在北美(1)。

有丰田的一个机会来识别潜在问题之前致命的崩溃?图1显示了相关的投诉比例为一个特定的车辆(1)加速度问题。

首先,本田雅阁,投诉有关加速问题的百分比从1995年到2010年是通常不到10%的整体投诉收到的车辆。(很明显这是一个典型的百分比,和调查发现通常与驱动程序错误,而不是车辆缺陷)。

然而,丰田凯美瑞,投诉有关加速度问题急剧增加的百分比从2000年的不到10%到2009年的近50%。

鉴于丰田在2001年引入了一个新的加速系统,这偏离一个典型的加速度相关的投诉比例应该建议与新的加速器系统有一个重要的问题。

的确,Tinsley等认为,每一个投诉是一个靠近弹,每个投诉事件,不受控制的加速发生(的问题),但是灾难性的崩溃没有结果(由于缺乏支持条件)。那些次继续积累直到2009年运气用光了,悲惨的事故发生。

为什么这些警告信号被忽视?从根本上说,Tinsley等得出结论,人们天生的误解或忽略这些警告信号,导致他们没有被调查。两个问题特别发挥作用,云的判断:异常行为和结果正常化的偏见。

美国国家航空航天局


这两种认知偏差由美国宇航局2003年哥伦比亚号灾难说明,当“哥伦比亚”号航天飞机在重返大气层时,解体航天飞机的损失和七名机组(3)。

这场灾难的技术原因失败了航天飞机的热保护系统(TPS),允许热等离子体进入航天飞机的机翼结构,使其结构失败,航天飞机的后续损失。

调查发现,在发射TPS已经受损,当公文包大小块泡沫成为脱离主油箱和影响航天飞机的左翼(主要图片)。

与丰田一样,之前有次死里逃生的信息灾难。TPS的设计是基于假设它不会受到碎片的影响。

碎片撞击所产生的潜在的灾难性的后果,即航天飞机在重返大气层的损失。然而,很明显从视频碎片影响TPS在之前的航班在航天飞机项目(3)。

此外,基于航天飞机检查任务完成后,是证实确实损坏是发生TPSs由于这些影响(3)。因此,在靠近弹术语中,之间存在偏差的预期性能(没有影响)和实际性能(影响发生)。

每个发射是一个靠近弹,与好运干预汇市,以阻止一块足够大的泡沫影响航天飞机的TPS在关键位置。那么,考虑到潜在的灾难性后果的偏差,忽略了吗?吗?

异常行为正常化


次死里逃生的研究表明,当人类变得熟悉和舒适的风险(或偏差)变得正常化,也就是说,曾经担心成为可接受的(1)。

在美国宇航局的情况下,工程师们知道TPS碎片影响偏差,这最初的担心引起的。然而,每一次成功发射和返回,尽管碎片的影响,NASA工程师和管理变得更加舒适的影响,和他们成为正常化(3)。

实际上,而不是被当作证据,证明这些潜在的灾难性故障存在,三次被视为支持灾难性故障的位置是不可能的。一旦偏离正常化,通常失去了学习的机会。

结果偏差


虽然有明显的智慧在调查和了解失败的原因(尽管它并不总是发生在实践中),研究表明,成功的原因很少调查(1)。

险死还生,不幸的是,似乎通常视为成功,而不是失败,并保持un-investigated。例如,美国国家航空航天局航天飞机发射归类与碎片影响成功的任务,尽管他们潜在的灾难性故障。

碎片影响有效被看作是一个普通的发生,成为一个维护的问题,而不是一个飞行安全问题(3)。最终,美国国家航空航天局发现成功的结果,和假设的过程导致他们是基本面良好,即使它不是(2)。

异常行为的研究表明,正常化的能力和结果偏差云判断不应被低估。Tinsley et al强调,在许多行业,包括美国国家航空航天局(NASA)电信公司和汽车制造商,多个次之前所有的失败他们检查,而且在大多数情况下,这些险死还生的忽略或误解。

的确,他们通常被视为证明系统工作,也就是说,尽管潜在的失败,失败并没有发生,从而确认系统的鲁棒性(2)。

作为一个结果,“偏差”的概念变得至关重要,因为它提供了一种理性挑战这些认知偏差。回到图1中,丰田凯美瑞的百分比的增加加速投诉可以被认为是一个“偏差”。偏差的一个关键方面是它是一个事实。

虽然参数可以发生什么构成一个小的失败(人性和心理学表明,试图隐藏或伪装的小失败),偏差是一个简单的测量的预期和实际性能之间的差异,和预期性能的定义和实际行为记录,偏差变得明显。

例如,论文通过加农炮和埃德蒙森(4)描述了一个法国电力公司所采取的方式,核电站运营商,识别和研究潜在的倒闭事件:“组织跟踪每个工厂的任何一丝不寻常的和公开的政策迅速调查和报告任何异常在整个系统,整个系统可以学习。””

在第2部分中,次死里逃生的概念结构工程的应用探索,识别和调查的过程将呈现,和拥有靠近弹的阴暗面信息将被突出显示。

与此同时,由爱德华·罗杰斯,以下报价首席知识官从美国宇航局戈达德太空飞行中心,说明了强大的次死里逃生的概念可以预测失败,即使是在一个组织如美国国家航空航天局(NASA)面临重大挑战,复杂性,和不确定性:“几乎每一个事故在NASA可以追溯到一些系列的小信号,在关键时刻的注意(1)”。”

参考文献


1) Tinsley CH,狄龙RL和马德森点(2011)“如何避免灾难”,《哈佛商业评论》,89(4),页。90 - 97
2)狄龙RL和Tinsley CH(2008)“NearMisses如何影响风险性决策:错过了学习的机会管理科学,54(8),页。1425 - 1440
3)大厅杰(2003)的哥伦比亚和挑战者:NASA的组织失败,空间政策,19(4),页。239 - 247
4)大炮MD和埃德蒙森AC(2005)未能学习和学习失败(智能):伟大的组织把失败是如何工作的创新和改善,长期规划,38(3),页。299 - 319

这篇文章最初发表在2013年8月在“结构工程师”,34-35页。www.thestructuralengineer.org

作者:肖恩·布雷迪的董事总经理布雷迪海伍德(www.bradyheywood.com.au),位于布里斯班澳大利亚。该公司提供法医和调查和专门从事结构工程服务
确定工程失败和不履行的原因。

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